— 帕金森病患者出现严重肢体疼痛应该如何应对？ —

男性，69岁，病龄五年。

疾病类型：帕金森病。

目前用药情况：美多芭每次二分之一片，一天三次。

目前主要症状：现在主要是严重肢体疼痛，腰部，骶骨，右腿疼痛厉害，尤其是近一年，疼痛症状加重，晚上影响睡眠，便秘、疲劳、气短气粗。

想要咨询的问题：请问教授疼痛是否因为所服的治疗帕金森的药量不足有关？从现在的每次半片一天三次加量，观察下疼痛有无变化。有必要试一下吗？如果加药，需要加什么药，是美多芭还是其他药物？加多少药量？谢谢李教授。

疼痛的问题反复讲过很多次，但仍有很多患者在问这个问题。帕金森病的疼痛，表现症状多种多样，十分复杂，但大体包括以下几类：

1、神经根性疼痛。由神经传导过程中受累及导致。患者一般会感觉两腿后面，似有一根筋拉住的感觉，不能弯腰，也不能伸直腿，总是打着弯儿，一伸直感觉就抻着疼。

2、中枢性疼痛。从脑子里发出的影响受累及后的疼痛。这种疼痛往往是和平常的运动症状无关的疼痛，比方说躯干，胸腹部，腰背部或者是四肢等有烧灼感，或者蚂蚁爬蚂蚁咬的感觉，或者有刀割的感觉，是相对比较复杂的感觉的疼痛。

3、静坐不能性疼痛。经常会烦躁不安，两个腿说不出来的酸胀，必须走一走，才能舒服点。有点类似于不宁腿的这种感觉。尤其是到了夜间更加明显。

4、痉挛性的疼痛。是比较常见的帕金森病的疼痛的一种，大家也可以理解为抽筋。抽筋就是痉挛的一种表现。这种疼痛多发于下肢，比方说有的患者说我走着脚心就跟抽筋一样，大脚趾头往上翘，小脚趾头往里边抠，有的抠得厉害的时候，会把自己的鞋底抠破。这种痉挛性的疼痛非常剧烈，我们也把它叫做肌张力障碍性的疼痛，这种疼痛偶尔也会累及到上肢，会影响到胳膊。这种疼痛一般来讲，是在药物关期出现，就是药物的药效没有的时候出现，也有的时候在药物刚刚起效的时候出现。出现这种疼痛我们需要根据具体情况来调整药物用量。

5、骨骼肌性的疼痛。还有一种比较常见的就是骨骼肌性的疼痛。这种疼痛一般表现为不同的部位。有很多患者会误以为是关节炎。尤其是先发病的一侧下肢会出现这种关节疼痛。有很多患者在早期的时候，因为下肢关节疼痛，误诊为椎间盘突出，甚至有很多患者做了椎间盘的手术。那么累及到上肢时，比方累及到手臂或者肩膀，往往会被当成颈椎病、肩周炎来治疗，甚至做相关手术。但往往这些手术以后，疼痛的症状并没有明显缓解，反而在手术后的一段时间呈现进行性加重的情况。

在疾病早期，整个躯干的肌肉肌张力是增加的，这种肌张力增高以后，大家都会发现患者时间长了会逐渐出现驼背，姿势性的障碍。驼背引起了这种肌肉还有骨骼韧带，发生结构的重塑，这种结构重塑引起了这种疼痛。那么这种疼痛在早期有个特点，就是在服用了美多芭也好，还有受体激动剂也好，当药物起效以后这种疼痛能够减轻。那么这种减轻就是因为疼痛是由帕金森病所引起的。典型案例中的患者提出的问题就是同样的情况。也有很多患者说，早期的确是吃药以后这种疼能减轻，但是到了后来，最近这一年半载的，即使吃完药，疼痛没有明显的变化了，而是疼得越来越厉害了，吃药不吃药都那么疼。那么这又是为什么？因为疾病的发展时间长了，早期的三五年的时候，患者的整个肌肉骨骼，尤其肌肉、韧带这些关节还没有发生结构上的变化。但是越往后发展就出现了这些组织或骨骼关节的挛缩，韧带的纤维化，甚至出现骨刺等等这些，那么此时再用帕金森药物，效果就没有那么理想了，甚至有的一点效果也没有了，这是疼痛的发展趋势。

那么针对案例中的患者，我们是不是就完全没有办法改善这种疼痛了呢？当然有，我们可以先增加药物的种类，比方说在现有的美多芭治疗的基础上，再增加受体激动剂，比方说森福罗泰舒达等等受体激动剂，看看对疼痛有没有改善？如果没有改善的话，也可以选择止疼片，比方说对乙酰氨基酚片等等，但是服用这些药，一定要考虑胃的情况，有很多胃不能耐受，服用了这个药之后会引起胃肠道的副反应。如果还不能够改善，也可以应用一些类似说曲马多，吗啡等等药物，但是这类药物成瘾性比较强，在使用时一定要注意。

另外，对于比较严重的这种痉挛性的疼痛，比如脚底脚心抠地，疼得非常厉害的情况，可以用短效的方法，比如局部注射肉毒素，可以减轻足底的这种肌张力，但是这种改善疼痛的方式需要反复注射，短期内是有作用的，可能长期注射后效果就不明显了。那么随着病程延长，很多患者选择了脑起搏器手术（DBS手术）。这个手术不光能改善患者的震颤、僵直，行动迟缓的情况，还能够使大部分的疼痛患者的疼痛得到改善。因为手术DBS手术脑起搏器手术不光能改善患者的这种震颤，僵直运动慢的情况，而且还能明显改善大部分患者这种疼痛的情况。当然手术和药物是相辅相成的，在早期，关节没有出现挛缩，没有出现骨刺，没有出现韧带的纤维化之前，我们可以用药物来改善，但是当出现了器质性的病变的时候，我们不主张再继续应用药物，还是应该进行手术治疗。

另外除了药物和手术治疗之外，康复锻炼一定是必不可少的。门诊看到的一个患者，两三年前在底下会诊时见过他，当时告诉这个患者要加强康复锻炼，尤其是对声音，肢体的锻炼，对患者的生活质量会有很大提高。这个患者就把这话听进去了。这次来门诊的时候，已经是10奶年的病史了，早上没吃药先进来让我看看未吃药的情况，我看着他一点不像10年的病史，四肢相对灵活，声动作有迟缓，有轻微的震颤，肌张力不高，下肢的关节相对比较灵活，更让我吃惊的是将近10年病史的患者声音非常洪亮。看完患者后，让他出去吃药，等到吃完药2个多小时排到他的号时他又进来了，吃完药以后的活动很灵活。我问他是怎么做的？患者说遵照我当时会诊的建议，在家锻炼声音和肢体。尤其是声音方面，孩子在家给他装修了一个练歌房，因为怕吵到邻居，做了特殊处理，患者本身喜欢唱歌，就经常在练歌房里大声唱歌，所以声音没有任何变化，而且还比较洪亮。同时他还打太极拳，有很多太极拳比较难的一些动作他都能做到位，所以肢体功能保持得非常好。给大家今天讲这个患者的故事，就是想告诉大家，功能的锻炼不仅仅能改善运动症状，也能改善减缓疼痛的出现，能改善声音，改善肢体的灵活性，所以大家一定要从始至终坚持康复锻炼。